Pasaman Barat, Panitia Pengawas Pemilihan Umum (Panwaslu) Kecamatan Lembah Melintang Kabuoaten Pasaman Barat, membuka pendaftaran Calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS). Rekrutmen PTPS ini dalam rangka Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota tahun 2020.
Penerimaan berkas pendaftaran dimulai tanggal 3 Oktober-15 Oktober 2020. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang
Format formulir berkas administrasi pendaftaran dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu Provinsi, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten Pasaman Barat.
Berikut Pengumuman dari Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang
 |
| Panwaslu Kec. Lembah Meliantang |
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor
: 01/Bawaslu.07.04/PTPS/IX/2020
Dalam rangka
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota tahun 2020, Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang Kabupaten/Kota Pasaman
Barat berdasarkan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun2017
Sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019, bahwa Bawaslu membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon Pengawas TPS (PTPS)
Persyaratan Pengawas TPStersebut adalah
sebagai berikut
1.
Warga Negara Indonesia;
2.
Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh
lima) tahun.
3.
Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negaa Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4.
Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur,
dan adil;
5.
Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
6.
Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
7.
Pendaftar diutamakan berasal dari kelurahan/desa
setempat;
8.
Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9.
Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon Pengawas
TPS;
10. Mengundurkan
diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
11.
Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau
lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
12.
Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13.
Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan Lembah
Melintang , dengan melampirkan:
a.
Surat pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan Lembah Melintang menggunakan Lampiran III;
b.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik
(KTP-EL)/surat keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c.
Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar;
d.
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan oleh pejabat berwenang atau cukup menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
e.
Daftar Riwayat Hidup menggunakan Lampiran IV;
f.
Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika;
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7)
Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
8)
Tidak menjadi pendukung calon perseorangan
pada Pemilihan tahun 2020;
9)
Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10)
Bersedia mengikuti protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat
menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11)
Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam
wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
g.
Pelamar melampirkan keterangan atau bukti
lain yang mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi
administrasi.
h.
Formulir berkas administrasi calon anggota
Pengawas TPS dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Sekretariat
Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu
Provinsi, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota Pasaman Barat
i.
Dokumen pendaftaran disampaikan secara
langsung ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang, yang beralamat di Jl Madura
Air Bayang Nagari Ujung Gading Kecamatan Lembah Melintang Kabupaten Pasaman
Barat
j.
Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai
tanggal 3 Oktober-15 Oktober 2020
k.
Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
30/09/2020
|
POKJA
PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS PANWASLU
KECAMATAN LEMBAH MELINTANG |
||
|
(Ketua) |
|
(Sekretaris) |
|
|
|
|
|
( Najri Hadi, SP ) |
|
( Effendi, S.pd ) |
|
| ||
CALON
PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA UJUNG GADING KECAMATAN LEMBAH MELINTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jenis Kelamin :………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………
Usia : ………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………
Alamat :
Melamar
untuk TPS No :
Nomor Telepone : ………………………
Dengan ini
mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan /Desa Ujung Gading berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang, Nomor
01/Bawaslu.07.04/PTPS/IX/2020, tanggal 30 September
2020.
Bersama ini
dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir
dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Pada tanggal :……..…
Pendaftar,
(………………………….)
|
CALON
PENGAWAS TPSUNTUK
KELURAHAN/DESA UJUNG GADING
KECAMATAN LEMBAH MELINTANG
1. Nama :
………………………………
2. Jenis
Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat
Tgl. Lahir/Usia : …………………………………
4. Pekerjaan
/ Jabatan :
…………………………………
5. Agama :
…………………………………
6. Alamat :
…………………………………
7. Nomor
Telepone : …………………………………
8. Status
Perkawinan
a.
Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
………………………
9. Riwayat
Pendidikan :
a. ……………………………………
b.
……………………………………
c.
……………………………………
d.
……………………………………
e.
……………………………………
10. Pengalaman
Pekerjaan :
a……………………………………
b. ……………………………………
c. ……………………………………
d. ……………………………………
e. ……………………………………
11. Pengalaman
Organisasi :
a. ……………………………………
b. ……………………………………
c. ……………………………………
d. ……………………………………
e. ……………………………………
12. Penghargaan
yang : ……………………………………
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai
photo copy bukti-bukti)
13. Karya
tulis terkait dengan :
Dengan
kepemiluan (jika ada)
(disertai
photo copy bukti-bukti)
Daftar
Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPSKelurahan/Desa
Ujung Gading
Dibuat di :………………………
Pada tanggal:………………………
yang membuat pernyataan:
(………………………………………….)
|
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
|
Nama |
: |
………………………………………….. |
|
Jenis Kelamin |
: |
Laki –Laki / Perempuan |
|
Tempat dan TanggalLahir |
: |
………………………………………..... |
|
Usia |
: |
…………………………………….….... |
|
Pekerjaan / Jabatan |
: |
…………………………………….….... |
|
Alamat |
: |
…………………………………….….... |
|
Nomor Telepon |
: |
………………………………….…….... |
|
Email |
: |
…………………………………….….... |
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan
pada Pemilihan tahun 2020;
9)
Bersedia
melaksanakan pemeriksaan rapid test
atau Real Time Polymerase Chain Reaction
(RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan
rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam
wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota
Pengawas TPS
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai 600
(………………………………)
